CONTOH SURAT PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA KPPS
SURAT
PENDAFTARAN
SEBAGAI CALON ANGGOTA PPK/PPS/KPPS KABUPATEN/KOTA*……………………………
Yang
bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………
Jenis
Kelamin : ……………………………...
Tempat
Tgl. Lahir/Usia: …………/…………Tahun
Pekerjaan
/ Jabatan : ………………………
Alamat : ……………………… ………………………………………………………………………………………………………
Dengan
ini mendaftarkan diri sebagai calon anggota PPK/PPS/KPPS berdasarkan Pengumuman
Seleksi Calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota…………………………………… Nomor:…………………….
Tanggal………………
Bersama
ini dilampirkan dokumen persyaratan administrasi untuk memenuhi ketentuan Pasal
72 Undang-Undang Nomor 7 Tahun 2017 tentang Penyelenggara Pemilihan Umum.
………………,……………………2018
Pendaftar
(…………………………..)
Keterangan : *) Coret yang tidak
diperlukan
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan
dibawah ini:
Nama : ……………………………
Jenis Kelamin : ……………………………
Tempat Tgl.
Lahir/Usia: ………………/……………. Tahun
Pekerjaan /
Jabatan : ……………………………
Alamat : …………………………
Menyatakan dengan sebenarnya
bahwa saya :
1. sebagai calon Anggota
PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota………………………………………….setia kepada Pancasila sebagai
Dasar Negara, Undang-Undang Dasar Republik Indonesia Tahun 1945, Negara
Kesatuan Republik Indonesia;
2. tidak pernah menjadi
anggota Partai Politik, jika dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia
menerima segala konsekuensi hukum;
3. tidak pernah dipidana
penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum
tetap karena melakukan tindak pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih, jika
dikemudian hari terbukti sebaliknya, saya bersedia menerima segala konsekuensi
hukum;
4. bebas dari penyalahgunaan
narkotika
5. tidak pernah diberikan
sanksi pemberhentian tetap oleh KPU/KIP Kabupaten/Kota atau Dewan Kehormatan
Penyelenggara Pemilu (DKPP) apabila
pernah menjadi anggota PPK, PPS, dan KPPS pada Pemilihan Umum atau pemilihan;
6. belum pernah menjabat 2
(dua) kali sebagai anggota PPK, PPS, dan KPPS;
7. mempunyai kemampuan dan
kecakapan dalam membaca, menulis dan menghitung.
Demikian surat
pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya
untuk dapat digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat calon Anggota PPK/PPS/KPPS Kabupaten/Kota…………………
………………,……………………2018
Yang
membuat pernyataan
Materai
(………………………………..)
Keterangan
: *) Coret yang tidak diperlukan
0 Response to "CONTOH SURAT PENDAFTARAN MENJADI ANGGOTA KPPS "
Post a Comment