SURAT PERNYATAAN
UPT DIKBUD KECAMATAN KERUAK
SEKOLAH DASAR NEGERI NO.9 SEPIT
Alamat : Jl. Jurusan Sepit-Peropok,Desa Setungkep Lingsar,Kec.Keruak Lombok
Timur 83672
SURAT PERNYATAAN
Nomor. 422/139/SD.9/2019
Yang bertandatangandibawahini
:
N A M A : AZHAR, S.Pd
NIP : 19691231199301 1 016
JABATAN : KEPALA SEKOLAH
UNIT KERJA :
SD NEGERI 9 SEPIT
Dengan ini menyatakan dengan
sesungguhnya bahwa:
1.
Surat Permintaan Ijin, Surat Keterangan
Sakit, Surat Cuti Sakit, Surat Ijin Cuti Alasan Penting, Surat Ijin Ibadah
Haji/Umroh yang kami sampaikan telah sesuai dengan kondisi yang sebenarnya.
2.
Nominal Gaji Pokok masing-masing yang
tertera pada DAPODIK sudah sesuai dengan SK dasar pembayaran Gaji yang
bersangkutan, dan jika ternyata salah sehingga tidak sesuai dengan SK dasar
penggajian yang ada, maka saya bertanggung jawab atas kesalahan tersebut.
3.
Guru sebagaimana tersebut di bawah ini berhak/tidakberhak
menerima Tunjangan Profesi Sesuai bukti fisiknya :
|
NAMA GURU DAN NIP
|
GURU MAPEL/KLS
|
TIDAK MASUK KARENA
|
TANGGAL/BULAN
|
KETERANGAN*)
|
|
-
|
-
|
Ijin Sakit selama 1 hari
|
-
|
Surat Permohonan Ijin/Surat keterangan sakit dari
dokter Pemerintah
|
|
-
|
-
|
Cuti Sakit 2 sd 14 hari
|
Surat Ijin Cuti dari pejabat berwenawang
|
|
|
-
|
-
|
Cuti ibadah haji/umroh
|
-
|
Surat ijin cuti melaksanakan ibadah Haji/Umroh ke ....
|
|
-
|
-
|
Cuti alasan Penting
|
-
|
Surat Ijin cuti melakukan pernikahan ke..
|
|
-
|
-
|
Ijin sakit selama 1 hari
|
-
|
Surat Permohonan Ijin/Surat keterangan sakit dari
dokter Pemerintah
|
|
-
|
-
|
Cuti Sakit 2 sd 14 hari
|
-
|
Surat Ijin Cuti dari pejabat berwenawang
|
|
-
|
-
|
Cuti ibadah Haji/Umroh
|
-
|
Surat ijin cuti melaksanakan ibadah Haji/Umroh ke ....
|
|
-
|
-
|
Cuti alasan Penting
|
-
|
Surat Ijin cuti melakukan pernikahan ke..
|
Apabila data dan bukti fisik
yang kami sampaikan ini tidak sesuai dengan kondisi yang sebenarnya yang mengakibatkan kerugian Negara, maka saya bersedia mengganti kerugian
Negara tersebut dan bersedia diberikan sanksi hokum sesuai hukum
dan peraturanperundang-undangan
yang berlaku.
Demikian surat pernyataaan ini saya buat dengan
sesungguhnya dan penuh rasa tanggung jawab, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Peropok,1April 2019
Yang MembuatPernyataan
Kepala SDN 9 Sepit
Materai 6000
AZHAR, S.Pd
NIP. 19691231199301 1 016
Catatan : *)Lampirkan fotocopy bukti fisik
0 Response to "SURAT PERNYATAAN"
Post a Comment